一、检查目的

持续深化整治群众身边的不正之风和腐败问题，推动医保改革发展成果更好更公平惠及广大人民群众，增进人民群众健康福祉。坚持问题导向、严查严打，多措并举严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为，推动形成基金监管高压态势。坚持标本兼治、综合施策，创新大数据赋能，健全长效制度机制，推动完善全方位、多层次、立体化的基金监管体系。坚持源头治理、协同联动，聚焦医保基金管理突出问题治理的体制机制堵点，充分发挥医保基金杠杆作用，推动医疗、医保、医药协同发展。

二、检查方式

采用市医保局督导，各县区医保局基金监管分管领导带队，基金监管执法人员参与，联合成员单位，成立领导小组、检查组、数据信息组形成检查合力开展交叉检查，全面推行“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直插现场）的方式开展检查。严格按照《国家医疗保障局医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定出具检查通知书、出示执法证件、制作检查记录、告知检查结果等要求开展。

三、检查内容

（一）围绕医保基金管理突出问题专项整治严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金问题

1．定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理等机构勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等手段骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2．定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是非法收购、非法销售药品，伪造随货同行单。

十三是违反医保支付资格管理制度有关规定的行为。

十四是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3．职业骗保人

一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）围绕2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作开展“回头看”

根据《甘肃省定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单（2025版）》《甘肃省定点零售药店违法违规使用医保基金负面清单（2025版）》和张掖市医保局《关于对定点医药机构2024年存疑结算数据开展自查自纠工作的通知》要求，对定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展现场检查。

（三）围绕开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题

重点聚焦定点零售药店，以国家医保局基金监管司通过国家医保信息平台－反欺诈智能检测模块下发的药品追溯码重复结算疑点为线索，核查是否存在倒买倒卖医保药品、串换药品等违法违规行为，同时，以点带面，对空刷套刷医保卡、伪造处方、“进销存”不符等各种违法违规使用医保基金问题进行检查。

四、检查存在问题

1．甘肃德生堂医药科技集团张掖有限公司五十二店：存在超量用药问题；未严格执行实名制购药管理规定。

2．佛慈大药房连锁（张掖）有限责任公司河西学院附属医院店：未严格执行实名制购药管理规定。

3．甘肃德生堂医药科技集团张掖有限公司张掖五十八店（张掖瑞祥花苑）：处方开具不规范；已结算的外配处方无医师签名，无调配人员签名，无复核人员签名，无药费信息，无盖章，无编号。　

4．甘肃众友健康医药连锁张掖有限公司甘州区宁和园店：现场发现存在留存参保人医保卡情况。

5．张掖市甘州区泓睿堂大药房：药店注册药师未签定劳动合同。

6．张掖市甘州区天和堂药店：处方开具不规范；同一处方机打内容后手写增加处方内容（药品），无盖章。

7．张掖市甘州区和康润禾大药店：现场检查发现，专网与互联网未隔离；医师开具的外配手写处方，由护士或其他人员代写现象。

8．张掖市甘州区慈慧堂大药房：处方开具不规范，既有统筹区内的诊所开具的处方，也有银川百姓医生互联网医院开具的处方，存在处方重复开具。

9．张掖康宁药业连锁有限公司张掖大药房：该药店自2025年1月1日至今使用的统筹处方是银川百姓医生互联网医院开具的互联网处方。

10．张掖康宁药业连锁有限公司张掖大药房：2025年4月医保结算追溯码上传率较低，未能按要求全量上传。

11．甘肃省张掖市甘州区普生大药房：处方开具不规范。

12．丽景诊所：经检查，将普通针刺串换为电冷热针灸加收，普通针刺（电针加收）过度诊疗；存在为患者连续5天医保结算，医疗总费用2475元。

13．闵希骞诊所：远腾医疗信息系统上传的药品追溯码在甘肃省医疗保障信息平台和两定平台不显示数据，2025年4月上传率为0。

14．甘州区碱滩镇卫生院：自查自纠不到位；进销存不相符。

15．甘州区大满镇中心卫生院和平分院：现场检查个别病例存在过度诊疗现象；

16．苏天平诊所：存在处方与实际不符；串换医疗项目。

17．张掖市甘州区兴健药店：个别药品进销存不符。

18．张掖百草堂医药有限公司：自查自纠不到位，12月份成人刷儿童药问题未自查到位。

19．胡平诊所：售出药品未扫追溯码；门诊病人一次性开具超量处方问题。

20．罗建鹏诊所：进销存不相符问题。

21．张掖市正泰康大药房一分店：存在先药后方问题。

22．张掖市甘州区康圣堂医药大药房：存在先药后方问题。

23．张掖市甘州区正泰康大药房：存在销售处方药未开具处方的问题；先药后方问题。

24．甘肃众友健康医药连锁张掖有限公司甘州区大衙门街店：甘州区人民医院提供的互联网处方中医科开聚西药处方；荆花胃康胶丸，产品批号：230603，在2025年2月23日有曾销售过的痕迹，通过调取荆花胃康胶丸进销存情况与2023年10月27日购进一盒，2025年2月23日售出一盒，检查时该药品还在店内。　　　　

25．甘肃众友健康医药连锁张掖有限公司甘州区北街什字街店：门诊慢特病处方不规范；门诊慢特病处方无年月日且无加盖外配处方专用章。

26．佛慈大药房连锁（张掖）有限责任公司马神庙街二店：甲钴胺胶囊，批号24081031，2025年1月13日已销售1次，该药还在本店；复方阿胶浆，批号：2409004，2025年4月9日已销售1次，该药还在本店。

27．甘州区明永镇卫生院：存在超量开药、超限用药、过度诊疗等问题。

28．甘州区甘浚镇中心卫生院：存在超量开药、超限用药、过度诊疗等问题。

29．张掖市得仁大药房民主西街店：处方开具不规范。

30．甘肃德生堂医药科技集团张掖有限公司十九店：通过现场检查，无法提供开具外配处方诊所协议。

31．高台县济世民药店：外配处方诊所医师签字处为药店执业人员签名；未提供互联网医院协议和诊所外配处方协议。

32．老百姓大药房连锁（甘肃）有限责任公司高台人民路店：未提供外配处方协议，处方为HIS系统打印版，无开方医师电子签章或手写签名。

33．高台县樊明红中医诊所：处方和结算单在同一张纸上正反打印，且非同一患者；药品进销存管理不规范。

34．刘忠山中医诊所：该诊所内执业医师未注册在该诊所；药品进销存管理不规范。

35．高台县骆驼城镇卫生院：中医理疗项目仅在处方、费用清单和医嘱中记录，无治疗过程记录单；处方医师签字不规范，医保结算追溯码上传率较低。

36．高台县巷道镇卫生院正远分院：中医理疗项目仅在处方、费用清单和医嘱中记录，无治疗过程记录单。

37．山丹县张玉娟诊所：执业药师未履行处方审核义务（未签字）。

38．山丹县王毓琴诊所：存在重复扫码的问题，涉及3种药品（六味地黄丸、知柏地黄丸、补中益气丸）；执业医师外出看病期间仍开展诊疗服务，发生医保结算费用14笔。

39．兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司山丹大什字店：2024年互联网处方由互联网药师审核处方的问题。

40．兰州惠仁堂药业连锁有限责任公司山丹南关店：执业药师未履行处方审核责任；外配处方无加盖公章。

41．山丹县济世大药房：用药与诊断不符；先药后方的问题。

42．民乐县顺化镇卫生院：存在超量开药，一张处方超过5种用药问题。

43．民乐县南古中心卫生院：存在超量开药，一张处方超过5种用药问题。

44．民乐县张定君诊所：该诊所未严格按照外配处方服务协议规定开具、审核、使用处方。

45．张掖市兴百康源医药有限公司二店：处方开具不规范。

46．民乐县众康同乐药店：处方开具不规范；留存参保人医保卡情况。

47．肃南裕固族自治县康乐镇中心卫生院：查看药房个别药品存在进、销、存不符。

五、工作要求

（一）提高政治站位，压实主体责任。各县区医保部门要提高政治站位，强化责任担当，切实履职尽责。要认真贯彻落实《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》（张政办发〔2023〕90号）《张掖市医保基金管理突出问题专项整治工作方案》（张医保发〔2025〕13号）精神，结合日常检查、专项检查、部门联合检查、双随机检查、聘请第三方等方式，实现对辖区范围内定点医药机构全覆盖检查，不留盲区、不留空档。强化医保服务协议管理。常态化开展定点医药机构门诊统筹费用的监督检查，严防基金“跑冒滴漏”，严肃查处定点医药机构违法违规使用门诊统筹基金行为。

（二）坚持部门协同，发挥监管合力。医保部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法。持续健全数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。

（三）坚持问题导向，强化日常监管。各县区医保部门要联合卫生健康、市场监管部门高度重视医保药品外配处方管理工作，加强组织领导，密切协作配合，强化信息共享，形成工作合力，

定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构，要重点加强政策指导和监督检查。定点医疗机构要加强外配处方全流程管理，确保处方开具、审核、使用等环节可追溯。落实药品追溯码信息“应扫尽扫”的有关规定，确保调剂外配处方药品可追溯。加大政策宣传和典型案例曝光力度，引导广大参保人和定点医药机构自觉守法，树立诚信医保意识，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。

（四）坚持宽严相济，依法分类处置。被检查对象要结合专项检查发现的问题进行全面梳理，查找同类违规问题，及时整改。各县区医保局要针对专项检查发现的问题，督促被检对象加强问题整改、完善内控调度、规范服务行为，组织未被检定点医药机构及时开展自查自纠，对违法违规使用医保基金的机构或人员依法依规处理，涉嫌违反医药领域法律法规的移送相关行政部门，涉及医疗机构向群众多收款项问题移送市场监管部门，涉嫌违纪违法的移送纪检监察机关、公安机关，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局。用好医保基金监管举报热线，广泛收集举报线索，倾听群众声音，回应群众关切。工作中要注意内外有别，加强舆情跟踪监测，与宣传、网信部门密切沟通，做好舆情风险管控，及时处置不良舆情，严防蓄意抹黑、恶意炒作，防止出现极端事件及重大舆情。

????????????????????????????????????????????????????????????张掖市医疗保障局

?????????????????????????????????????????????????????????????2025年6月25日